Yabancı İkamet Sigortası

Sigorta sahibinin ihtiyacı olması ve sorumlu doktorun gerekçeleri ayrıntılı olarak rapor etmesi şartıyla dahili ve cerrahi hastane yatışları, sigortalının acil durum sağlık giderlerini karşılayan teminattır.

Yabancı ikamet sağlık sigortasına sahip kişinin hastanede yatılı tedavi görmesi durumunda; tek kişilik standart oda (standart odanın üzeri bu sigortanın kapsamında değildir), hastane yemekleri, doktor, refakatçi, ameliyathane, ilaç, operatör, anestezi uzmanı, standart hemşire hizmetleri, tedavi sürecinde ve gerekli ameliyatlarda kullanılan sarf malzeme giderleri, Diyaliz, Radyoterapi, ESWL, fizik tedavi masrafları, sigortalı bireyin vefatı söz konusu olursa morg masrafları, ameliyat durumunda zorunlu ihtiyaç olan protezler(kalp pili, stent vb.) sigorta teminat kapsamına göre değerlendirilir ve teminat kapsam tablosundaki katılım payı ve teminat limitlerine göre hesaplanarak sigorta tarafından karşılanır.

Yatılı tedavi süresi aksi bir madde eklenmediği sürece 180 günle sınırlandırılmıştır. Bu 180 günün 90’ı yoğun bakım servisinde olabilir. Sigorta sahibi kişinin bütün hayatı boyunca toplam 720 gün yatılı tedavi masrafları sigortaya dahildir (720 günden fazlası sigorta kapsamının dışındadır).

Sigortalı birey ihtiyaç duyduğu tedaviyi, anlaşmalı sağlık kurumlarından alabilmek için 7 günlük provizyon onayı almış olmalı ve tedavi sürecine bu 7 gün içerisinde başlamalıdır. Sigorta şirketlerinin bu 7 günlük sürenin dolmasının ardından başlanan tedavileri karşılama yükümlülüğü yoktur. Provizyon süresi içerisinde hastaneye yatış yapılmasının ardından yatış süresi 10 günü geçerse yeniden sigorta şirketi ile iletişi kurulmalı ve sigorta temsilcisinden yeniden onay alınmalıdır.

Sigortalı birey anlaşmalı sağlık kurumlarında tedavi olması durumunda, tedavi masrafları sigorta poliçesinde belirtilen oranlarda ödenir. Sigorta sahibi anlaşmalı olmayan sağlık kurumlarında tedavi olursa, sigortanın ödeyeceği ücret TTB (Türk Tabibler Birliği) asgari ücret tarifesinde belirtilen kadardır. TTB tarafından asgari ücreti belirtilmemiş tedavilerde ya da anlaşmazlığa düşüldüğünde TTB’ ile iletişime geçerek anlaşmaya varılır.

TTB’nin belirlediği asgari ücret tarifesinde belirtilen işlemlerden 150 birime kadar (en fazla 149 birim 150 birim dahil değil) yapılan müdahaleler, yetkili doktorun gerekli olduğunu raporda belirtmesi durumunda sigorta poliçesinden karşılanabilir. Aynı zamanda doktordan alınan bu rapor sigorta şirketine de onaylatılmalıdır. Bu işlemlerin yapılması kaydıyla sigorta poliçesinde belirtilen teminat, limitler ve katılım payları hesaplanarak ödenir. Küçük müdahale kapsamına giren işlemlere örnek vermek gerekirse

• Oksijen Verilmesi
• Mide Yıkama
• Sonda takılması
• Tırnak çekme
• Lavman
• Apse drenajı
• Pansuman
• Eklem içi enjeksiyon uygulamaları

Maddeleri listelenebilir.

Yetkili doktorun zorunlu görmesi ve hazırladığı raporda bu şekilde belirtmesi durumunda hastanın evde bakım masrafları sigortadan temin edilebilir. Bunun için yetkili doktordan alınan rapor ile sigorta temsilcisi ile iletişime geçilir ve sigortanın da onayının alınmasıyla evde bakım masrafları bakım süresi 45 günü aşmamak kaydıyla poliçede belirtilen oranlarda ödenir.

Sigorta poliçesinde belirtilen başlangıç tarihinden sonra geçirilen kaza veya operasyon sonucunda sigorta sahibi, yetkili doktor tarafından gerekliliği rapor edilmiş protez ihtiyacını sigorta ile karşılayabilir. Operasyon yapılmasının veya kazanın meydana gelmesinden itibaren 30 gün içerisinde sigorta temsilcisiyle iletişime geçilmesi gereklidir. Sigorta şirketinin onay vermesinin ardından Teminat tablosunda belirlenmiş olan oranların, katılım payları ve limitleri hesaplanarak ödemesi yapılır. Protez teminatına dahil olan maddeler:

1. Destek protezleri
2. Suni uzuvlar (el, kol, bacak, ayak, göz)
3. Diş cerrahisi (Diş ve çene protezleri, tedavi sırasında ortaya çıkan masraflar)

Sigorta sahibinin T.C sınırları içerisinde iken, bir kaza veya teminat kapsamındaki bir hastalıktan ötürü bulunduğu noktadan en yakın tam teşekküllü hastaneye ruhsatlı bir ambulans aracı ile götürülmesi, ihtiyaç halinde sigortalının hastaneden evine ya da evinden hastaneye ulaştırılması, süren tedaviden sorumlu doktorun zorunlu görmesi ve sigorta şirketinin onay vermesi durumunda bulunduğu hastaneden başka bir ildeki hastaneye kara ve hava ambulanslarıyla taşınma masrafları, ilgili kurumlarca belirlenen tablolardaki değerlere göre katılım payları ve limitlerinde göre sigorta tarafından karşılanır.

Sigorta poliçesinde başlangıç tarihi olarak belirtilen günden itibaren uygulanan ayakta tedavilerin masrafları, katılım payları ve limitler doğrultusunda Sigortadan temin edilir. Ayakta tedavi kapsamına giren tedaviler şunlardır:

1. Doktor muayenesi
2. Tetkik için yapılan tahliller
3. Röntgen ve ultrason gibi tetkik yöntemleri
4. Reçeteli ilaçlar
5. Modern teşhis yöntemleri
6. Seanslı ayakta tedavi masrafları

Ayakta tedavi teminatı tek başına ödenmez, yatılı tedavi teminatının yanında ödenir.

T.C Sağlık Bakanlığı çalışma ruhsatına sahip kliniklerde ve hastanelerde görev yapan veya muayenehane açma ehliyeti olan doktorlar tarafından yapılan muayeneler, Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu doldurulup onaylanmak şartıyla, Ayakta tedavi kapsamında Doktor Muayene masraflarına dahil edilerek, poliçede belirtilen limit ve katılım paylarına uygun olarak temin edilir.

Yapılan ilk doktor muayenesinin ardından 10 güne kadar tekrar aynı doktor veya aynı uzmanlık alanında hizmet veren başka bir doktor tarafından yapılan muayeneler kontrol muayenesi olarak tanımlanır, bu şekilde fatura edilen muayeneler sigorta kapsamına girmez (Kontrol muayenelerinden doktor muayene ücreti kesilmez)

Sigortalının ilaç masrafları sadece reçeteli ilaçlar için T.C Sağlık Bakanlığı onaylı ilaçlara yapılır. İlaçların ödemesinin yapılabilmesi için reçete aslı, ilaç küpürü, kasa fişi ya da faturanın bulunması gerekir.

İlaç alımında doz sınırlaması uygulaması vardır. Doz sınırlamaları 1 aylık kullanıma göre belirlenir. Reçetede belirtilen ilaçların 15 gün içerisinde satın alınması gerekmektedir. Reçete onayının ardından 15. Günden itibaren alınan ilaçlar sigorta teminatından çıkmış olacaktır. Raporlu ve devamlı kullanılan ilaçlar aynı reçete ile her ay bir aylık doz miktarının masrafı sigorta poliçesinde belirtilen limit ve teminat yüzdesine göre temin edilir.

Doktorun muayenesi sırasında hastalık teşhisinin tamamlanabilmesi için gerekli gördüğü ve Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formunda belirttiği tetik yöntemleri, poliçenin geçerli olduğu süreç içerisinde yapılması durumunda karşılanabilir. Geçerli olan poliçeni teminat kapsamına giren durumlar için yapılan tahlil, röntgen masrafları ve bu tetkik yöntemlerini kullanırken gerekli ilaç, doktor, anestezi uzmanı ve hemşire giderleri poliçede belirtilmiş olan oranlar ve limitler üzerinden hesaplanarak ödenir.

Tanı koymaya yönelik muayene ve tahlil işlemlerinde Doktor Sigortası Hasta Bilgi Formunu eksiksiz bir şekilde doldurmalıdır. Doğru tanı konulabilmesi için gerekli gördüğü bütün işlemleri bu formda belirtmek zorundadır. Bu formda yer almayan tetkikler sigorta kapsamına alınmaz.

Doktor muayenesi sırasında genel tahliller ve röntgen yöntemleri teşhisin konulması için yeterli gelmeyebilir. Bu durumda uygulanacak olan tomografi, nükleer tıp tetkikleri, MR taraması, sintigrafi, endoskopik işlemler (gastroskopi, mediastinoskopi, sistoskopi ve kolonoskopi gibi) EEG, EKG, EMG, anijografiler, biopsiler, işitme ve görme testi masrafları ve bu işlemler sırasında gerekli olan ilaç, anestezi, doktor ve sağlık personeli giderleri poliçede belirtilen oranlara uygun olarak temin edilir. Bütün bu yapılan işlemlerin sigorta tarafından karşılanabilmesi için doktorun Sigortası Hasta Bilgi Formunda gerekliliğini bildirmiş olması gerekir.

Sigortalı birey, sigortanın geçerli olduğu tarihlerde meydana gelen bir kaza veya hastalıktan ötürü aldığı tedavinin bir parçası olan, kişiye özel, sadece tıbbi amaçlar için kullanılan vücut destek elemanlarını sigorta poliçesinde belirtilen oranlar doğrultusunda Sigorta şirketinden temin edebilir.

Sigorta poliçesinin başlangıç tarihinden itibaren ortaya çıkan ve bitiş süresinden önce meydana gelen bir hastalık veya kazadan ötürü ihtiyaç duyulan Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon (Fototerapi, ESWT, Hiperbarik, Puva gibi tedavi yöntemleri) doktor tarafından gerekli olduğu Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formunda belirtilmesi ve sigorta şirketinin de onayının alması şartıyla (tedavinin yapılacağı seans ve günler belirtilmek zorundadır.) Sigorta tarafından temin edilir.